Behandlung der Wirbelsäule

Verschleißbedingte Wirbelsäulenerkrankungen

Im Bereich der HWS

HWS-Prothese:

  • Ventrale zervikale Dekompression und Fusion

Wurzelkompressionen zervikal erfolgen meistens von ventral durch weiche beziehun gsweise spondylotische Diskushernien , seltener von dorsal durch Spondylarthrosen. Die operative Ausräumung der Diskushernien on ventral hat sich bewährt.

Die ventrale Operation bei zervikalen Diskushernien mit therapieresisten ten radikulären Schmerzen und/ oder radikulären beziehungsweise medullären Ausfallen hat sich weltweit bewährt,  die ist das am weitaus häufigsten angewandte, da meistens die Einengung des Wirbelkanals durch ventral gelegene Raumforderungen (Bandscheibe, knöcherne Randzacken) bedingt ist.   Die Erstbeschreiber dieses Verfahrens waren Cloward (1958) und Smith u. Robinson (1958). Die dorsale Dekompression bleibt bei schwerer Wurzelkompression durch Spondylarthrose unumgänglich.   

Hauptvorteile der ventralen Methode sind:

  • gute Stabilität: Die kleinen Wirbelgelenke bleiben erhalten
  • praktisch keine zusätzliche Schädigung von Wurzeln und Rückenmark
  • ventrale Zugang ist schonend

 

Spinalkanal Stenose

Im Bereich der LWS

TLIF und PLIF- Verfahren:

Durch PLIF (posteriore lumbale interkorporelle Fusion) und TLIF (transforaminale lumbale interkorporelle Fusion)-Verfahren werden lumboischialgiforme Beschwerden reduziert, das sagittale Profil der Lendenwirbelsäule wiederhergestellt, eine gute Fusionsrate erzielt und eine langfristige Stabilität erreicht. Vorteile des TLIF-Verfahrens zeigten sich in einer verkürzten Operationszeit, einem geringeren Blutverlust, einem geringeren intraoperativen Risiko für Verletzungen der neuralen Strukturen und einer verkürzten Rekonvaleszenz.

Die PLIF- und TLIF-Verfahren sind annähernd gleichwertige posteriore Fusionsverfahren mit hohen Fusionsraten, einem guten langfristigen klinischen Outcome und geringen Komplikationsrisiken. Einen geringen Vorteil zeigt das TLIF-Verfahren bezüglich einer geringeren Nervenirritationsrate, einer kürzeren Operationszeit und des geringeren Operationsausmaßes. Somit bietet sich bei einseitigen Pathologien das TLIF-Verfahren und bei beidseitigen Kompressionen das PLIF-Verfahren an.

Indikationen

Die Indikation zur Anwendung eines PLIF- oder TLIF-Verfahrens sind die dorsale Stabilisierung und Fusion degenerativ veränderter lumbaler Wirbelsäulenabschnitte nach vorheriger Korrektur. Aufgrund der Gefahr des Versagens bzw. der Lockerung rein dorsaler Schrauben-Stab- Instrumentationen, ohne Fusionumfasst die Indikation zur additiven PLIF- und TLIF-Anwendung die Versorgung, bei der eine ventrale Fusion angestrebt wird. Prinzipiell ist (insofern keine Kontraindikation besteht) bei jeder lumbalen Fusion eine PLIF- oder TLIF-Versorgung möglich.

Vorteile einer PLIF- oder TLIF-Versorgung sind:

  1. Rein dorsaler Zugang: Bei der Notwendigkeit einer intraspinalen Dekompression sind die Eröffnung des hinteren Längsbandes und die Ausräumung des Bandscheibenfaches mit Interposition von PLIF- oder TLIF Platzhalter durch einen dorsalen Zugang möglich. Hierdurch entfällt eine weitere ventrale Versorgung mit Interponaten in ALIF-Technik.
  2. Gute Aufrichtung des Profils: Durch die Platzierung  von PLIF- oder TLIF-Platzhalter ist eine gute Aufrichtung einer degenerativen skoliotischen Fehlstellung möglich.
  3. Gute Fusionsrate und Aufrichtung des Bandscheibenfaches: Die Verwendung von PLIF- oder TLIF-Interponaten führt zu einer hohen Fusionsrate und einer guten Aufrichtung des degenerierten Bandscheibenfaches.

Sekundär kommt es hierdurch zu einer Erweiterung der Neuroforamina des entsprechenden Segmentes.

Operationstechniken

Eine optimale präoperative Lagerung stellt bei dorsalen Instrumentationen in Bauchlage zum einen die Basis für eine gute Rekonstruktionsmöglichkeit des sagittalen Profils dar, zum anderen bietet sie die Voraussetzung für eine Reduktion des intraoperativen Blutverlusts.

Ein freiliegendes Abdomen, mit gepolsterter Abstützung in Brust- und Beckenbereich, bietet sowohl die Grundlage für ein gutes sagittales Alignement als auch eine Druckentlastung des Abdomens und Reduzierung des intraoperativen Blutverlusts bei optimaler Lagerung und intraabdomineller Druckentlastung.

Bei der Positionierung sind die Arme rechtwinklig auf Schienen nach kranial abgewinkelt und gepolstert. Eine Druck- oder Zugbelastung des Armplexus ist zu vermeiden. Gleiches gilt für prädisponierte Druckstellen an Gesicht, Kniescheibe und Füße. Nach der Lagerung erfolgt die Darstellung der Zielsegmente unter radiologischer Kontrolle im seitlichen und a.-p.-Strahlengang.

Nach Darstellung der Wirbelgelenke und der entsprechenden Laminae kann zunächst das Einbringen der Pedikelschrauben vorgenommen oder alternativ mit der Dekompression  des Zielsegments begonnen werden. Nun erfolgt, nach entsprechender Indikationsstellung, die Differenzierung in das beidseitige PLIF-Verfahren oder das unilaterale TLIF-Verfahren.

Bandscheibenvorfall der HWS, BWS und LWS

Mikrochirurgische assistierte perkutane Dekompression und Nukleotomie die mikrochirurgische Technik ist heute als “Goldstandard” gilt, deren Vorteile liegen in der geringen Größe des Zuganges und in der sehr guten mikroskopisch bedingten Visualisation des OP-Gebietes.

Bei unserem minimalem Zugangstrauma ist eine optimale Visualisierung des Op-Gebietes in dreidimensionaler Darstellungsweise zu erreichen, die die operative Versorgung jeder Art des lumbalen Banscheibenvorfalles ohne qualitative Abstriche ermöglicht

Operationstechnik

Der Zugang zur dorsalen Wirbelsäule erfolgt zumeist in Bauchlage, seltener in Seitlage. Im seitlichen Strahlengang wird unter Durchleuchtung die exakte Höhenlokalisation vorgenommen. Dann wird ein ca. 1.5 cm großer Hautschnitt etwa 2-2.5 cm paramedian angelegt und Fascie sowie die paraspinale Muskulatur schrittweise mittels Dilatatoren aufgedehnt, bis das Einbringen des Arbeitskanals möglich ist. Ein Außengewinde ermöglicht ein sanftes “Einschrauben” in die aufbougierte paravertebrale Muskulatur. Der Arbeitskanal (Fa. Königsee-Implantate, Königsee/Thüringen, Deutschland) steht in drei unterschiedlichen Längenausführungen zur Verfügung (45, 55 und 65 mm). Der Innendurchmesser misst 9 mm, der Außendurchmesser 11 mm. Zudem ist er mit einem abnehmbaren Handgriff versehen, der eine befundentsprechende Ausrichtung ermöglicht. Alle weiteren Operationsschritte erfolgen über den Arbeitskanal.

In allen Wirbelsäulenabschnitte stellt der Unterrand des oberen segmentbezogenen Wirbelbogens eine gute anatomische Orientierung dar. Unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskops wird das interlaminäre Fenster dargestellt. Nach stumpfer Spaltung des Lig. flavum kann dieses entsprechend der Notwendigkeit im einfachsten Fall bei Entfernung eines freien Sequesters nur geschlitzt oder bei entsprechenden Hypertrophien mit konsekutiver Spinalkanalstenosierung auch weit reseziert werden. Die Beseitigung knöcherner Einengungen wie bei Recessusstenosen ist auf diesem Weg ebenfalls unproblematisch möglich, ebenso wie Unterschneidungen des Wirbelbogens bis hin zur Gegenseite. Insgesamt richtet sich das weitere Vorgehen nach Eröffnung des Spinalkanals nach Indikation und Befund: Entfernung von freien Bandscheibensequestern Nukleotomien, Radikulysen, Erweiterung der Neuroforamina, Flavumresektionen bei Flavumhypertrophien sowie knöcherne Dekompressionen bei Recessusstenosen oder zentralen Stenosierungen. Weiterhin ist über diesen Weg der Zugang nach intradural möglich.

Tumoren und Raumforderungen

Diagnostik

  • Gründliche Anamnese: Systematische Erfassung der Krankheitsgeschichte wie aktuelle Beschwerden, Lebensumstände, gesundheitliche Vorgeschichte (z. B. internistische Erkrankungen)
  • Klinisch-neurologische Untersuchung: Erfassung von Gangbild, Schmerzen, Lähmungserscheinungen etc., Nervenstörungen und Durchblutung, Fehlstellungen der Wirbelsäule
  • Bildgebende Diagnostik:
    • Konventionell oder kontrastmittelverstärktes Röntgen-, Kernspintomographie- sowie Computertomografie-Aufnahmen
    • Myelographie (Röntgenaufnahme mit Kontrastmitteldarstellung des Wirbelkanals) oder CT-Myelographie (Computertomographie mit Kontrastmittel)
    • Elektromyographie (EMG)
  • Konservativ
    • Konservative Schmerztherapie durch systemische und lokale Schmerzmedikation (Lokalanästhesie, Infiltrationen, Periradikuläre Therapie, Stromverödungen, epidurale, peridurale)
    • Psychosomatische und psychologische Therapie
  • Operativ
      • minimalinvasisve Dekompression
      • Stabilisierende Operation
      • Komplette oder Teilentfernung von Wirbelkörpern, Wirbelkörper- und Bandscheibenprothesen
      • Einsatz Schrauben-Stab-Systeme
      • Tumorembolisation
  • Rehabilitation/Nachsorge:
    • Frühzeitige Mobilisierung nach der Operation
    • Physiotherapie und isometrisches Muskeltraining nach der Operation

Mikroskopisch assistierte perkutane Dekompression/Nukleotomie

Im Bereich der BWS

Deformitäten

  • Aufrichtungsspondylodese sowie die Wiederherstellung der Wirbelsäule bei degenerativer Veränderung,  M. Bechterew, Kyphose und Skoliose
  • Behandlung der infantilen/ -idiopathischen Skoliose 
  • Korpektomie, Osteotomie und  Wirbelkörperersatz